Linfonodos mesentéricos aumentados na tomografia, o que significa

O laudo da tomografia chegou e, no meio das frases, uma expressão nova apareceu. "Linfonodos mesentéricos aumentados." Ou "linfonodomegalia mesentérica". Ou "pequenos linfonodos no mesentério, de aspecto reacional". A busca na internet devolveu linfoma na primeira página, e a consulta com o médico que pediu o exame ainda vai demorar.

Este texto é para esse momento. Ele explica o que são esses linfonodos, por que o radiologista os descreve, como ele mede, o que é considerado normal em cada idade, quais causas são comuns e quais são raras, e quais sinais no laudo e no corpo separam o achado que não precisa de nada do achado que pede investigação. Ao final, você deve conseguir ler o seu próprio laudo e saber em qual grupo está.

O que é o mesentério e o que são linfonodos

O mesentério é uma membrana dobrada, rica em gordura, que prende as alças do intestino à parede de trás do abdome. Por dentro dele passam as artérias e veias que irrigam o intestino, os nervos e os vasos linfáticos. Pense numa cortina presa ao teto por uma barra e, na borda de baixo, costurada ao intestino. O "teto" é a raiz do mesentério, junto da coluna. A borda costurada ao intestino é a periferia.

Os linfonodos, também chamados de gânglios linfáticos, são pequenos filtros do sistema de defesa. Eles ficam espalhados pelo corpo inteiro, no pescoço, nas axilas, na virilha, no tórax e no abdome. Cada linfonodo recebe a linfa de um território, filtra bactérias, vírus, células mortas e células estranhas, e devolve a linfa limpa à circulação. Quando o território que ele drena está inflamado ou infectado, o linfonodo trabalha mais e cresce. É isso que acontece com o gânglio do pescoço numa amigdalite.

O mesentério é cheio de linfonodos, porque o intestino é a maior superfície de contato do corpo com o mundo externo. Tudo o que você come passa por uma mucosa que está em contato permanente com bilhões de bactérias. O mesentério do intestino delgado tem mais de uma centena de linfonodos. Eles existem em todas as pessoas, de todas as idades, e trabalham o tempo inteiro.

Por que o laudo descreve linfonodos que todo mundo tem

Até o fim dos anos 1990, a tomografia fazia cortes de 7 a 10 mm de espessura. Linfonodos de 3 ou 4 mm simplesmente não apareciam. Os aparelhos atuais fazem cortes de 1 mm ou menos e as imagens são vistas em telas de alta resolução, com ajuste de contraste. O resultado é que linfonodos que sempre estiveram ali passaram a ser vistos.

Um estudo de 2005 avaliou a tomografia de 120 pessoas que chegaram ao pronto-socorro após trauma, sem nenhuma doença abdominal conhecida e com o exame considerado normal. Em 47 deles, ou seja, em cerca de 39%, o radiologista encontrou linfonodos mesentéricos de mais de 3 mm. O maior linfonodo de cada pessoa tinha em média 4,8 mm, e o maior de todos tinha 9 mm. Quase metade das pessoas com linfonodos visíveis tinha cinco ou mais. A conclusão dos autores foi direta. Em pessoas sem outra doença, esses linfonodos são achado normal e não precisam de nenhum exame adicional.

Então a primeira coisa a saber é que a frase "linfonodos mesentéricos" no seu laudo não é, por si só, uma anormalidade. O radiologista está descrevendo o que vê. O que importa é o que vem depois da palavra. Tamanho, número, formato, distribuição e o que mais existe ao redor.

Como o radiologista mede e quais são os limiares

Eixo curto, não eixo longo

Linfonodos normais têm formato de feijão ou de amêndoa. São alongados, com um eixo longo e um eixo curto. Um linfonodo saudável pode ter 15 mm de comprimento e 5 mm de largura, e isso é normal. Quando um linfonodo adoece de verdade, sobretudo quando é infiltrado por células tumorais, ele tende a ficar redondo. O eixo curto cresce e se aproxima do eixo longo.

Por isso a medida que conta é a do eixo curto, a menor largura do linfonodo no corte transversal. Se o laudo diz "linfonodo mesentérico medindo 12 x 6 mm", o número que importa é o 6. Se diz "medindo 10 mm no menor eixo", aí sim é um linfonodo no limite.

Os números de referência

Os limiares usados na prática vêm de estudos que mediram linfonodos em pessoas sem doença e de documentos de consenso de sociedades de radiologia. Eles variam conforme a região do abdome e a idade.

O documento de consenso do Colégio Americano de Radiologia sobre achados incidentais, publicado em 2013, estabeleceu o eixo curto de 10 mm como a linha que separa o linfonodo de tamanho normal do linfonodo suspeito no retroperitônio, limiar que na prática é estendido ao restante do abdome e da pelve. O mesmo documento reconhece que não há na literatura uma definição firme de quantos linfonodos são "demais", mas adota por consenso que um agrupamento de 3 ou mais linfonodos em uma mesma estação, ou de 2 ou mais em duas regiões diferentes, deve ser encarado como suspeito mesmo que cada um deles seja pequeno.

Em crianças os números são outros. Um estudo que avaliou tomografias de 61 crianças feitas para investigar cálculo renal, sem qualquer suspeita de doença intestinal, encontrou linfonodos mesentéricos de 5 mm ou mais em 33 delas, ou 54%. O maior linfonodo tinha 10 mm. Em 28% das crianças havia três ou mais linfonodos aumentados, todos no quadrante inferior direito. Os autores concluíram que linfonodos de 5 a 10 mm são achado inespecífico em criança e sugeriram 8 mm como um limite mais razoável de normalidade.

O que o número sozinho não diz

Esses limiares são úteis, mas nenhum deles é uma fronteira entre saúde e doença. Linfomas podem começar com linfonodos de 8 mm. Uma gastroenterite pode produzir linfonodos de 15 mm que somem em três semanas. O tamanho é um dos itens, e precisa ser lido junto com os outros.

Aprenda a ler o seu laudo

Um laudo de tomografia descreve os linfonodos em algumas dimensões. Vale percorrer cada uma delas com o seu laudo na mão.

1. Tamanho

Procure a medida em milímetros e veja se o radiologista especificou o eixo. "Linfonodos de até 6 mm no menor eixo" é descrição de normalidade. "Linfonodo de 14 mm no menor eixo" é linfonodo aumentado e vai pedir atenção. Se o laudo traz duas medidas, a menor é a que vale. Um linfonodo de 8 mm fica na faixa limítrofe e, isolado, em geral só pede observação. Um linfonodo de 10 a 12 mm cruzou o limiar e merece uma conversa com o médico, mas a maioria deles, em pessoa sem sintomas, diminui ou fica estável no controle.

2. Número e agrupamento

"Alguns linfonodos esparsos" é diferente de "conglomerado de linfonodos" ou "múltiplos linfonodos agrupados". O agrupamento de três ou mais no mesmo lugar pesa mais do que um linfonodo isolado no limite do tamanho. Em compensação, o agrupamento no quadrante inferior direito, em quem está com dor e febre e tem o apêndice normal na tomografia, é o quadro clássico da adenite mesentérica, que é benigna.

3. Formato e centro gorduroso

Linfonodo normal é oval, com contorno liso, e muitas vezes o radiologista consegue ver no centro dele uma área mais escura, que é gordura. Esse hilo gorduroso preservado é um sinal tranquilizador. Linfonodo redondo, com perda do hilo, de contorno irregular ou com centro necrótico, ou seja, com uma área de tecido morto no meio, é sinal de alerta. O centro necrótico aparece em tuberculose e em algumas metástases. Linfonodos que se fundem uns aos outros, formando uma massa única, também são sinal de alerta.

4. Localização

O laudo pode falar em raiz do mesentério, periferia, quadrante inferior direito, região ileocecal, mesocólon ou retroperitônio. A raiz do mesentério é o local mais comum para linfonodos normais em adultos. O quadrante inferior direito é o local da adenite mesentérica e da apendicite. Linfonodos na região ileocecal, junto da passagem do intestino delgado para o grosso, aparecem em doença de Crohn, em infecções por Yersinia e em tuberculose intestinal. Linfonodos no retroperitônio, ao lado da aorta, obedecem a outro limiar e a outra lista de causas.

5. O que mais existe no exame

Esta é a parte mais importante e a que o paciente costuma pular. Linfonodos não são lidos sozinhos. O radiologista procura o motivo deles. Há espessamento da parede do intestino? Há apêndice inflamado? Há divertículos inflamados? Há densificação da gordura, o "mesentério embaçado" da paniculite? Há massa no mesentério ou em algum órgão? Há líquido livre? Há lesão no fígado? Cada um desses achados muda a leitura dos linfonodos.

6. Descrição ou diagnóstico

Repare na diferença entre o que está na parte descritiva do laudo e o que está na conclusão ou impressão. "Linfonodos mesentéricos de aspecto habitual" na descrição é só inventário. Se a conclusão não os menciona, o radiologista não os considerou relevantes. Se a conclusão diz "linfonodomegalia mesentérica, a correlacionar com dados clínicos", ele está pedindo que o médico cruze a imagem com a sua história. Se diz "sugerindo processo linfoproliferativo", ele está levantando a hipótese de linfoma e o médico vai investigar.

Causas, por frequência e por perfil

A lista de doenças que aumentam linfonodos no mesentério é longa, mas a frequência de cada uma é muito desigual. A tabela abaixo organiza as causas em ordem aproximada de frequência e mostra em quem cada uma costuma aparecer.

Duas observações sobre essa tabela. Primeiro, as sete primeiras linhas, somadas, respondem pela imensa maioria dos laudos. Segundo, as duas últimas linhas, que são as que assustam, quase nunca aparecem como linfonodos pequenos e isolados em pessoa sem sintomas. Elas vêm com companhia.

Linfonodos reacionais

"Reacional" é a palavra que o radiologista usa para dizer que o linfonodo cresceu em resposta a um estímulo, em geral inflamatório ou infeccioso, e não por doença própria. Uma gastroenterite da semana passada, uma infecção respiratória, uma intolerância alimentar com inflamação leve da mucosa, uma colite passageira. Muitas vezes a causa nunca é identificada, e isso não é problema. O linfonodo reacional volta ao normal quando a causa passa, e a tomografia de controle, quando feita, mostra isso.

Adenite mesentérica, o grande imitador da apendicite

A adenite mesentérica é a inflamação dos linfonodos do mesentério, quase sempre causada por infecção intestinal. Vírus são a causa mais comum. Entre as bactérias, a Yersinia enterocolitica é a mais ligada ao quadro, mas Salmonella também aparece. Ela é muito mais frequente em crianças e adolescentes do que em adultos, embora adultos jovens também tenham.

O quadro clínico é dor na parte inferior direita da barriga, às vezes com febre baixa, náusea e diarreia. O problema é que essa é também a apresentação da apendicite aguda, e distinguir uma da outra pelo exame físico não é confiável. Um estudo que acompanhou 651 pessoas internadas com diagnóstico de apendicite mostrou que 50 delas, ou 7,7%, saíram do hospital com o diagnóstico de adenite mesentérica. A adenite respondeu por um quinto de todos os diagnósticos alternativos.

Na tomografia, o padrão é característico. Três ou mais linfonodos de 5 mm ou mais no eixo curto, agrupados no quadrante inferior direito, com o apêndice normal. Em parte dos casos há espessamento da parede do íleo terminal ou do ceco. Quando o radiologista encontra esse padrão e nenhuma outra alteração, chama de adenite mesentérica primária. Quando encontra uma causa ao lado, como apendicite, Crohn ou diverticulite, chama de secundária. Em uma série de 60 pacientes com adenite na tomografia, 30% eram primárias e 70% tinham uma condição inflamatória associada que explicava os linfonodos.

Em crianças, a ultrassonografia é o exame preferido, porque não usa radiação e enxerga bem o apêndice e os linfonodos. Um estudo prospectivo com 289 crianças atendidas por dor abdominal aguda mostrou que o exame clínico isolado não separa adenite de apendicite com segurança, e que a ultrassonografia teve valor preditivo positivo de 96% para apendicite. Um estudo mais recente comparou 99 crianças com adenite e 102 com apendicite. As crianças com adenite tinham dor há mais tempo, leucócitos mais baixos com predomínio de linfócitos e proteína C reativa mais baixa. Migração da dor, vômitos e os sinais clássicos do exame físico pesavam a favor da apendicite. O tamanho dos linfonodos não ajudou a separar os dois grupos.

A adenite mesentérica melhora sozinha. A conduta é analgésico, hidratação, observação e reavaliação em 24 a 48 horas se a dor persistir. Antibiótico só quando há bactéria identificada e indicação específica. Cirurgia não faz parte do tratamento. Uma vez resolvido o quadro, não é preciso repetir a tomografia só para ver os linfonodos diminuírem.

Apendicite e diverticulite

Toda inflamação aguda de um segmento do intestino produz linfonodos reacionais no mesentério daquele segmento. Na apendicite, eles ficam ao redor do apêndice inflamado. Na diverticulite, ficam no mesocólon sigmoide, do lado esquerdo. Nesses casos, os linfonodos são um detalhe do laudo, e a conduta é guiada pela doença principal. Eles costumam desaparecer com a resolução da inflamação.

Doença inflamatória intestinal

A doença de Crohn inflama o íleo terminal em boa parte dos casos, e o mesentério dessa região responde com linfonodos aumentados, às vezes numerosos. Diferente da adenite viral, aqui os linfonodos podem permanecer aumentados por muito tempo, porque a inflamação é crônica. O que aponta para Crohn no laudo é o espessamento da parede do intestino, o aumento de vascularização da gordura ao redor e, às vezes, fístulas ou abscessos. Em quem tem diarreia crônica, dor e emagrecimento, linfonodos ileocecais levam o médico a pedir calprotectina fecal e colonoscopia.

Doença celíaca

A doença celíaca é uma doença autoimune desencadeada pelo glúten, que inflama o intestino delgado. Ela é uma causa pouco lembrada de linfonodos mesentéricos múltiplos, e vale ser pesquisada com sorologia simples em quem tem anemia, diarreia, distensão ou osteoporose precoce sem explicação. Uma forma rara da doença produz linfonodos com centro líquido, chamados cavitados. Em pacientes celíacos que não respondem à dieta, linfonodos grandes também levantam a hipótese de linfoma intestinal, uma complicação rara da doença não tratada.

Paniculite mesentérica

A paniculite mesentérica é a inflamação da gordura do mesentério, e no laudo vem como "densificação da gordura mesentérica" ou "mesentério embaçado". Dentro dessa gordura inflamada quase sempre há pequenos linfonodos. A relação entre o tamanho desses linfonodos e o risco de doença escondida foi medida. Um estudo acompanhou por quase quatro anos 37 pessoas com paniculite descoberta por acaso e sem causa conhecida. Em 30 delas o maior linfonodo tinha menos de 10 mm. Nenhuma dessas 30 desenvolveu câncer, e os linfonodos ficaram estáveis. Nas 7 pessoas em que o maior linfonodo tinha 10 mm ou mais, 3 desenvolveram linfoma não Hodgkin. Nenhum outro tipo de câncer apareceu. A conclusão é prática. Paniculite com linfonodos menores que 10 mm e sem linfonodos aumentados em outras regiões costuma ter curso benigno. Paniculite com linfonodo de 10 mm ou mais pede investigação.

Infecções crônicas

A tuberculose intestinal e a tuberculose dos linfonodos abdominais ainda existem no Brasil. Elas produzem linfonodos com centro necrótico, que o radiologista descreve como "hipodenso central" ou "centro de baixa atenuação", muitas vezes com líquido no abdome e espessamento do íleo e do ceco. Em pessoas com HIV, infecções por micobactérias atípicas produzem padrão parecido. A história de contato com tuberculose, febre prolongada, suor noturno e emagrecimento orienta o médico. Nesses casos a biópsia costuma ser necessária, porque o tratamento é longo e específico.

Linfoma

O linfoma é um câncer das células do sistema de defesa, e os linfonodos são o seu lugar natural. É a principal causa maligna de linfonodos mesentéricos aumentados em quem não tem outro tumor conhecido. No laudo, o linfoma tende a aparecer com linfonodos grandes, muitas vezes bem acima de 10 mm, confluentes, formando massas que envolvem os vasos do mesentério sem obstruí-los, o chamado sinal do sanduíche. Com frequência há linfonodos aumentados também no retroperitônio, no tórax ou no pescoço, e o baço pode estar aumentado. No corpo, os sintomas que acompanham são emagrecimento sem explicação, febre sem foco, sudorese noturna intensa e cansaço. Linfoma raramente se apresenta como dois ou três linfonodos de 7 mm em pessoa sem sintomas.

Metástases

Tumores do intestino, do estômago, do pâncreas e do apêndice podem enviar células para os linfonodos do mesentério. Isso quase sempre acontece em quem já tem o tumor diagnosticado, e nesse contexto os linfonodos fazem parte do estadiamento, como discutido mais adiante. Em quem não tem tumor conhecido, metástases em linfonodos mesentéricos como primeira manifestação são incomuns e em geral vêm com sinais de câncer colorretal, como sangue nas fezes, anemia, mudança do hábito intestinal ou emagrecimento. Um caso particular é o tumor neuroendócrino do intestino delgado, que produz uma massa no mesentério com calcificação e retração da gordura ao redor, um padrão que o radiologista reconhece e que pede investigação dirigida.

Sinal de alerta ou achado tranquilizador

Com as causas na mesa, dá para montar a tabela que o paciente quer ver. De um lado, o que no laudo e no corpo aponta para achado benigno. Do outro, o que pede investigação.

A leitura é por conjunto, não por item. Uma pessoa de 30 anos com dois linfonodos de 8 mm, ovais, sem sintomas, com hemograma normal, está na coluna da esquerda, e um item isolado fora do lugar não muda isso. Uma pessoa de 62 anos com linfonodo de 15 mm, perda de peso e anemia está na coluna da direita mesmo que o linfonodo seja único.

O que o médico faz depois do laudo

A sequência depende de em qual coluna da tabela você está. Mas os passos são sempre os mesmos, e em muitos casos o processo termina no primeiro.

História e exame físico

O médico vai perguntar o motivo da tomografia, se houve dor, diarreia, febre ou infecção recente, se há emagrecimento, suor noturno, sangue nas fezes, mudança do hábito intestinal, viagem, contato com tuberculose, doenças autoimunes, cirurgias prévias e histórico de câncer na família. Vai palpar a barriga à procura de massa e examinar pescoço, axilas e virilhas à procura de outros gânglios. Essa conversa resolve a maioria dos casos. Se a tomografia foi feita por uma gastroenterite ou por uma dor que já passou, e você está bem, os linfonodos têm explicação e não precisam de mais nada.

Exames de sangue

Quando há dúvida, o primeiro degrau é simples. Hemograma completo, para ver anemia e a contagem e o aspecto dos glóbulos brancos. Proteína C reativa e VHS, que medem inflamação. Em casos selecionados, LDH, que se eleva em linfomas, e sorologia para HIV. A sorologia para doença celíaca, com o anticorpo antitransglutaminase, entra quando há anemia, diarreia ou distensão. A calprotectina fecal, que mede inflamação do intestino, entra quando há suspeita de doença inflamatória intestinal. Nenhum desses exames fecha diagnóstico sozinho, mas o conjunto normal, em pessoa sem sintomas, pesa muito a favor de achado benigno.

Pesquisa de sangue oculto e colonoscopia

Em adultos a partir dos 45 anos, ou em qualquer idade com sintomas intestinais, a investigação de linfonodos mesentéricos sem causa costuma incluir a pesquisa de sangue oculto nas fezes ou a colonoscopia. O objetivo é afastar um tumor do intestino grosso que poderia ser a origem dos linfonodos e, de passagem, avaliar o íleo terminal, onde a doença de Crohn costuma começar. Para quem está na faixa etária de rastreamento do câncer colorretal e ainda não fez, o achado dos linfonodos é um bom motivo para começar. Em adultos jovens com sintomas, lembre que o câncer de intestino em jovens tem aumentado e que a idade sozinha não exclui a investigação.

Tomografia de controle

Quando os linfonodos estão acima do limiar, ou são numerosos, mas não há nada no sangue nem nos sintomas apontando para linfoma ou outro tumor, a recomendação do consenso de radiologia é repetir a tomografia em cerca de 3 meses. Esse intervalo dá tempo para que linfonodos reacionais regridam e para que uma doença de verdade se manifeste. Se o controle mostra redução ou estabilidade, o acompanhamento pode se estender. Se os linfonodos ficam estáveis por 1 ano, o consenso considera o achado benigno e não recomenda mais exames. Muitos médicos usam 6 meses para o segundo controle, dependendo do caso. Se o controle mostra crescimento, aparecimento de novos linfonodos ou mudança de aspecto, a investigação avança.

PET-CT

O PET-CT é uma tomografia combinada com um marcador de atividade metabólica. Linfonodos muito ativos acendem no exame. Ele é útil para avaliar a extensão de um linfoma já suspeitado e para orientar qual linfonodo biopsiar. Não é um bom exame de primeira linha para linfonodos pequenos sem sintomas, porque inflamação também acende, o exame é caro e o resultado falso positivo gera mais exames. O consenso de radiologia recomenda a biópsia guiada por imagem como primeira escolha quando há suspeita de doença linfoproliferativa, e deixa o PET como alternativa.

Biópsia

A biópsia é a retirada de um fragmento ou do linfonodo inteiro para exame ao microscópio. Ela é indicada quando os linfonodos são grandes, agrupados ou com aspecto suspeito, quando há sintomas de alarme, quando os exames de sangue sugerem linfoma, quando há suspeita de tuberculose ou quando os linfonodos crescem no controle. Pode ser feita por agulha guiada por tomografia ou ultrassom, quando o linfonodo está acessível, ou por laparoscopia, com pequenas incisões, quando a agulha não alcança ou quando é preciso retirar o linfonodo inteiro para diagnosticar o tipo de linfoma. Para linfonodos pequenos e sem sintomas, a biópsia não é indicada, porque o risco do procedimento supera a chance de encontrar doença.

Quando não precisa de nada

Esta é a resposta que a maioria dos leitores deste texto vai receber. Linfonodos mesentéricos menores que 10 mm, em pequeno número, ovais, sem massa associada, em pessoa sem sintomas, sem alteração no hemograma e sem histórico de câncer, em geral não exigem exame adicional nem acompanhamento. Eles são a anatomia normal vista por um aparelho muito bom. A conduta é levar o laudo ao médico, confirmar que você está nesse grupo e seguir a vida.

Linfonodos em quem tem câncer conhecido

Tudo o que foi dito até aqui vale para o achado incidental, ou seja, para quem fez a tomografia por outro motivo e não tem câncer conhecido. Em quem tem um tumor diagnosticado, a lógica muda, e os linfonodos deixam de ser achado incidental para fazer parte do estadiamento.

No câncer de intestino, de estômago, de pâncreas e nos tumores neuroendócrinos, os linfonodos regionais, incluindo os do mesentério, são o primeiro lugar para onde as células do tumor se espalham. A tomografia de estadiamento procura exatamente esses linfonodos, e aqui o radiologista descreve até os pequenos, porque linfonodos de 6 ou 7 mm próximos ao tumor podem conter doença. A tomografia é limitada para dizer se um linfonodo tem ou não células tumorais, e a confirmação costuma vir do exame da peça cirúrgica, quando o cirurgião retira o tumor junto com o mesentério e os linfonodos daquele segmento. O número de linfonodos acometidos define o estágio N e orienta a necessidade de quimioterapia depois da cirurgia.

Em quem já tratou um câncer e faz tomografia de acompanhamento, linfonodos novos no mesentério são comparados com os exames anteriores. Linfonodos que não existiam e que cresceram entre dois exames preocupam mais do que linfonodos que estavam lá o tempo todo e não mudaram. Por isso, se você tem histórico de câncer, leve sempre os exames antigos para que o radiologista possa comparar. O consenso de radiologia é claro nesse ponto. Em quem tem tumor com tendência a se espalhar para aquela região, linfonodos aumentados não podem ser tratados como achado incidental e devem ser conduzidos pela equipe de oncologia.

O sintoma que você sente não vem dos linfonodos

Este ponto costuma ficar sem resposta na consulta. Muita gente fez a tomografia porque tinha dor, inchaço, gases ou alteração do intestino, e ao ler "linfonodos mesentéricos" conclui que encontrou a causa. Quase nunca é assim.

Linfonodos de poucos milímetros não doem, não incham a barriga, não alteram o intestino e não produzem gases. Eles são filtros internos silenciosos. Na adenite mesentérica aguda, a dor vem da inflamação do conjunto de linfonodos e do intestino ao lado, e passa junto com a infecção. Fora dessa situação, a dor que motivou o exame tem outra origem, e os linfonodos são um achado paralelo que apareceu no caminho.

Isso importa por dois motivos. Primeiro, para que você não fique preso ao achado e deixe de investigar o sintoma real, que pode ser dispepsia, síndrome do intestino irritável, supercrescimento bacteriano, intolerância alimentar ou outra causa comum de dor abdominal. Segundo, para que a melhora ou a persistência do sintoma não seja usada como medida dos linfonodos. Eles podem continuar iguais enquanto a dor melhora com o tratamento certo da causa real.

A exceção é quando os linfonodos são o sinal de uma doença que também causa sintomas, como doença de Crohn, doença celíaca ou linfoma. Nesses casos, a doença dá os sintomas e os linfonodos ao mesmo tempo. É por isso que a investigação cruza as duas coisas, mas o tratamento é dirigido à doença, não ao linfonodo.

O que diz a pesquisa recente

Os números e as condutas deste texto vêm dos estudos e documentos abaixo.

• Lucey BC, Stuhlfaut JW, Soto JA. Mesenteric lymph nodes: detection and significance on MDCT. AJR Am J Roentgenol 2005;184:41-44. PMID 15615948. Em 120 pessoas com tomografia normal após trauma, 39% tinham linfonodos mesentéricos de mais de 3 mm. O maior linfonodo tinha em média 4,8 mm, com máximo de 9 mm. Os autores concluíram que esses linfonodos são achado normal e não exigem exame adicional.
• Lucey BC, Stuhlfaut JW, Soto JA. Mesenteric lymph nodes seen at imaging: causes and significance. Radiographics 2005;25:351-365. PMID 15798054. Revisão das causas de linfonodos mesentéricos, dividindo-as em inflamatórias, infecciosas e neoplásicas, com a descrição dos padrões de imagem de cada grupo.
• Heller MT, Harisinghani M, Neitlich JD, Yeghiayan P, Berland LL. Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, part 3: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on splenic and nodal findings. J Am Coll Radiol 2013;10:833-839. PMID 24183552. Consenso do Colégio Americano de Radiologia. Define o eixo curto de 10 mm como limiar de suspeita, considera suspeito o agrupamento de 3 ou mais linfonodos em uma estação ou de 2 ou mais em duas regiões, recomenda controle em cerca de 3 meses quando não há suspeita clínica de linfoma, e considera benigno o linfonodo estável por 1 ano.
• Dorfman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal lymph nodes: criteria for normal size determined with CT. Radiology 1991;180:319-322. PMID 2068292. Estudo que mediu o eixo curto de linfonodos em 130 pessoas sem doença e estabeleceu limiares por região do abdome superior, de 6 mm na região retrocrural a 11 mm na paraaórtica inferior, base do limite de cerca de 10 mm usado no retroperitônio.
• Karmazyn B, Werner EA, Rejaie B, Applegate KE. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? Pediatr Radiol 2005;35:774-777. PMID 15883829. Em 61 crianças com tomografia feita por cálculo renal, 54% tinham linfonodos mesentéricos de 5 mm ou mais, com máximo de 10 mm. Os autores sugerem 8 mm como limite superior do normal em crianças.
• Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. CT diagnosis of mesenteric adenitis. Radiology 1997;202:145-149. PMID 8988204. De 651 pacientes internados com diagnóstico de apendicite, 7,7% tiveram alta com diagnóstico de adenite mesentérica. Nos 18 pacientes com adenite que tinham tomografia, todos mostraram três ou mais linfonodos de 5 mm ou mais agrupados no quadrante inferior direito, com apêndice normal, e 8 deles tinham espessamento do íleo ou do ceco.
• Macari M, Hines J, Balthazar E, Megibow A. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2002;178:853-858. PMID 11906862. Em 60 pacientes com adenite mesentérica na tomografia, 30% eram primárias e 70% tinham uma condição inflamatória associada identificável no próprio exame.
• Toorenvliet B, Vellekoop A, Bakker R, et al. Clinical differentiation between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in children. Eur J Pediatr Surg 2011;21:120-123. PMID 21157689. Estudo prospectivo com 289 crianças. O exame clínico isolado não separou adenite de apendicite com segurança. A ultrassonografia teve valor preditivo positivo de 96% para apendicite.
• Gross I, Siedner-Weintraub Y, Stibbe S, et al. Characteristics of mesenteric lymphadenitis in comparison with those of acute appendicitis in children. Eur J Pediatr 2017;176:199-205. PMID 27987102. Comparou 99 crianças com adenite e 102 com apendicite. Adenite teve sintomas mais prolongados, leucócitos e proteína C reativa mais baixos. O tamanho dos linfonodos não diferenciou os grupos.
• Helbling R, Conficconi E, Wyttenbach M, et al. Acute nonspecific mesenteric lymphadenitis: more than "no need for surgery". Biomed Res Int 2017;2017:9784565. PMID 28261620. Revisão sobre adenite mesentérica em crianças. Condição autolimitada, diagnosticada por ultrassonografia, tratada com suporte e orientação à família.
• Corwin MT, Smith AJ, Karam AR, Sheiman RG. Incidentally detected misty mesentery on CT: risk of malignancy correlates with mesenteric lymph node size. J Comput Assist Tomogr 2012;36:26-29. PMID 22261767. Em 37 pessoas com paniculite mesentérica incidental acompanhadas por 3,8 anos em média, nenhuma das 30 com maior linfonodo menor que 10 mm desenvolveu câncer. Das 7 com linfonodo de 10 mm ou mais, 3 desenvolveram linfoma não Hodgkin.

Sinais que exigem avaliação, independentemente dos linfonodos

Para encerrar, uma lista do que não pertence ao achado benigno e precisa de consulta sem esperar o controle de 3 meses.

• Perda de peso sem explicação, acima de 5% do peso em 6 meses, sem dieta ou aumento de exercício.
• Febre prolongada sem foco, por mais de duas semanas, ou sudorese noturna que molha a roupa de cama.
• Sangue nas fezes, visível ou em pesquisa de sangue oculto, ou anemia em exame de sangue.
• Mudança persistente do hábito intestinal por mais de 4 semanas, sobretudo após os 45 anos.
• Dor abdominal forte e progressiva, com vômitos, parada de eliminação de gases e fezes ou barriga endurecida. Isso é urgência e não espera consulta marcada.
• Gânglios palpáveis no pescoço, nas axilas ou nas virilhas, ou massa palpável na barriga.
• Histórico pessoal de câncer de intestino, estômago, pâncreas ou linfoma, com linfonodos novos no exame.
• Em criança, dor na parte inferior direita da barriga que piora em vez de melhorar em 24 a 48 horas, com febre, vômitos ou recusa de andar. Pode ser apendicite e precisa de avaliação no mesmo dia.

Se nada disso descreve você, e o laudo fala em linfonodos pequenos, ovais, em pequeno número, sem massa ao redor, a conclusão mais provável é a que abriu este texto. São os seus linfonodos normais, vistos por um aparelho que hoje enxerga tudo. Leve o laudo ao médico e confirme.