Refluxo gastroesofágico e esofagite, sintomas, causas e tratamento

Aquela queimação que sobe do estômago em direção à garganta depois do almoço. O gosto amargo que aparece na boca ao deitar. A tosse seca que não passa. Essas queixas, tão comuns no consultório, costumam ter uma mesma origem, o refluxo gastroesofágico. Quando ele se torna frequente, deixa de ser um incômodo passageiro e passa a ser uma doença, a DRGE. E quando o ácido agride o esôfago de forma repetida, surge a esofagite, a inflamação do órgão.

Este guia explica, em linguagem direta, o que é o refluxo, por que ele acontece, quais são os sintomas típicos e os disfarçados, o que é a esofagite e seus graus, quais complicações merecem atenção, como os exames confirmam o diagnóstico e como é o tratamento, desde as mudanças de hábito até a cirurgia antirrefluxo.

O que é o refluxo gastroesofágico

O esôfago é o tubo muscular que leva o alimento da boca ao estômago. Na transição entre os dois órgãos existe uma válvula, o esfíncter esofágico inferior. Ela funciona como uma porta, abre para o alimento passar e fecha em seguida, impedindo que o conteúdo do estômago volte.

Refluxo é justamente esse retorno. Um pouco de refluxo é normal e acontece com todo mundo, principalmente após as refeições. O estômago se distende, a válvula relaxa por alguns segundos e uma pequena quantidade de conteúdo sobe. Na maior parte das vezes, isso não causa sintoma algum. O próprio esôfago se defende, empurrando o material de volta e neutralizando o ácido com a saliva.

O problema começa quando esse mecanismo de defesa é superado. O refluxo passa a ser mais frequente, mais volumoso ou mais demorado para ser limpo. O ácido, e às vezes também a bile, fica mais tempo em contato com a parede do esôfago, que não foi feita para suportar essa acidez. Aí surgem os sintomas e, em parte das pessoas, a lesão.

Quando o refluxo vira doença

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida pela presença de sintomas incômodos, lesões no esôfago ou ambos. Na prática, uma azia ocasional depois de uma feijoada não é doença. Já a queimação que aparece duas ou mais vezes por semana, atrapalha o sono ou exige remédio com frequência merece investigação.

A DRGE é uma das doenças digestivas mais comuns do mundo. Estudos populacionais brasileiros estimam que mais de 10% dos adultos têm sintomas de refluxo pelo menos uma vez por semana. É uma condição crônica, com períodos melhores e piores, e o objetivo do tratamento é manter a pessoa sem sintomas e proteger o esôfago de lesões ao longo dos anos.

Um ponto importante, a intensidade da azia não mede a gravidade da doença. Há pacientes com queimação diária intensa e esôfago normal na endoscopia. E há pacientes com poucos sintomas e esofagite avançada. Por isso a avaliação médica, e muitas vezes a endoscopia, faz parte do cuidado.

Por que o refluxo acontece

A DRGE raramente tem uma causa única. Ela resulta de uma combinação de fatores que enfraquecem a barreira entre o esôfago e o estômago ou que aumentam a pressão empurrando o conteúdo para cima.

A válvula que falha

O mecanismo central é o mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior. Em algumas pessoas, ele relaxa fora de hora, com frequência exagerada. Em outras, a pressão da válvula é baixa de forma permanente, e ela simplesmente não veda bem. Nos dois cenários, o caminho fica aberto para o ácido subir.

Hérnia de hiato

O diafragma é o músculo que separa o tórax do abdome. O esôfago o atravessa por uma abertura chamada hiato. Quando essa abertura se alarga, parte do estômago sobe para dentro do tórax. É a hérnia de hiato. Ela desmonta a anatomia da válvula antirrefluxo, o esfíncter perde o reforço do diafragma e a hérnia ainda funciona como um reservatório de ácido pronto para refluir. Quanto maior a hérnia, maior a tendência ao refluxo e à esofagite. Nem toda hérnia de hiato precisa de cirurgia, mas as maiores ou as que causam sintomas persistentes podem precisar, como detalhado em hérnia de hiato, quando operar.

Peso e pressão abdominal

O excesso de peso, em especial a gordura acumulada na barriga, aumenta a pressão dentro do abdome e empurra o conteúdo do estômago contra a válvula. É um dos fatores mais bem demonstrados da doença, e também um dos mais tratáveis. Emagrecer melhora os sintomas de forma consistente nos estudos. A gravidez provoca efeito semelhante, somando a pressão do útero às alterações hormonais, e por isso o refluxo é tão comum nas gestantes, geralmente melhorando após o parto.

Hábitos, alimentos e medicamentos

Alguns hábitos facilitam o refluxo, refeições muito volumosas ou gordurosas, comer tarde da noite e deitar logo depois, álcool e tabagismo. O cigarro, além de relaxar a válvula, reduz a saliva que ajudaria a neutralizar o ácido. Café, chocolate, refrigerantes e alimentos ácidos pioram os sintomas em parte das pessoas, mas a resposta é individual. Certos medicamentos também relaxam o esfíncter ou irritam o esôfago, como alguns remédios para pressão do grupo dos bloqueadores de canal de cálcio, anti-inflamatórios e alguns antidepressivos. Vale sempre revisar as medicações em uso na consulta.

Sintomas típicos, azia e regurgitação

Dois sintomas formam o retrato clássico da DRGE:

• Azia (pirose), a queimação que nasce na boca do estômago e sobe por trás do osso do peito, podendo chegar até a garganta. Costuma piorar após as refeições, ao deitar e ao se curvar para a frente.
• Regurgitação, o retorno de líquido azedo ou amargo, ou mesmo de restos de comida, até a garganta ou a boca, sem esforço de vômito. É típico acontecer ao deitar ou ao abaixar.

Quando esses dois sintomas aparecem juntos e de forma recorrente, a probabilidade de DRGE é alta. Muitas vezes o médico já inicia o tratamento com base nesse quadro, reservando os exames para casos de dúvida, sinais de alerta ou má resposta.

Os sintomas que enganam

Nem todo refluxo se apresenta com queimação. O ácido que sobe pode irritar estruturas vizinhas e produzir queixas que, à primeira vista, não lembram o estômago:

• Tosse seca persistente, principalmente à noite ou ao deitar.
• Rouquidão e pigarro frequentes, pela irritação das cordas vocais.
• Sensação de bolo na garganta (globus), aquela impressão de algo parado que não desce nem sai.
• Dor no peito que imita problemas do coração. O refluxo é uma das causas mais comuns de dor torácica não cardíaca. Atenção, dor no peito exige primeiro a avaliação do coração, sempre. O esôfago só entra na lista depois que a causa cardíaca foi afastada.
• Crises de asma ou chiado que pioram à noite, em pessoas predispostas.
• Desgaste do esmalte dos dentes, percebido às vezes pelo dentista antes de qualquer sintoma digestivo.

Esses quadros costumam atrasar o diagnóstico, porque o paciente procura o otorrino, o pneumologista ou o cardiologista antes de pensar no aparelho digestivo. A investigação em conjunto entre as especialidades resolve a maioria dessas dúvidas.

O que é a esofagite

Esofagite significa inflamação do esôfago. No contexto do refluxo, ela é a marca visível da agressão, o ácido em contato repetido com a mucosa provoca vermelhidão, erosões (feridas superficiais) e, nos casos intensos, úlceras. É a chamada esofagite erosiva ou esofagite de refluxo, identificada na endoscopia digestiva alta.

Os sintomas da esofagite são os mesmos do refluxo, azia e regurgitação, às vezes com dor ao engolir. Mas há um detalhe que surpreende, cerca de metade a dois terços das pessoas com sintomas típicos de refluxo têm endoscopia normal, sem erosões. É a forma não erosiva da doença, que incomoda igualmente, mas não lesa o órgão. Por outro lado, existem pacientes com esofagite importante e pouca queixa. Sintoma e lesão nem sempre andam juntos, e é por isso que a endoscopia tem papel central na avaliação.

Os graus da esofagite, a classificação de Los Angeles

Quando encontra erosões, o endoscopista classifica a esofagite pela classificação de Los Angeles, que gradua a extensão das lesões de A a D:

Essa graduação orienta decisões práticas. Os graus A e B costumam cicatrizar bem com o tratamento padrão. Os graus C e D pedem doses maiores e mais prolongadas de medicação, além de uma nova endoscopia após a cicatrização, por dois motivos, confirmar que a lesão fechou e verificar se havia um esôfago de Barrett escondido sob a inflamação.

Esofagite nem sempre é refluxo, outras causas

O refluxo é, de longe, a causa mais comum de esofagite. Mas não é a única, e reconhecer as outras muda completamente o tratamento.

Esofagite eosinofílica

É uma inflamação de origem alérgica, na qual células de defesa chamadas eosinófilos se acumulam na parede do esôfago. Acomete mais homens jovens com histórico de alergias, como asma e rinite. O sintoma típico é diferente, dificuldade para engolir alimentos sólidos e episódios de comida impactada, que às vezes exigem endoscopia de urgência. O diagnóstico depende de biópsias do esôfago, e o tratamento envolve medicação antiácida, corticosteroides de ação local, ajustes na dieta e, em casos selecionados, imunobiológicos. Ela é detalhada no artigo sobre esofagite eosinofílica.

Esofagite por comprimidos

Alguns medicamentos, se ficarem parados no esôfago, queimam a mucosa no ponto de contato. Os mais associados são a doxiciclina e outros antibióticos da mesma família, o alendronato usado para osteoporose, anti-inflamatórios, o cloreto de potássio e o sulfato ferroso. O quadro clássico é dor forte ao engolir que surge horas ou dias após tomar o comprimido com pouca água ou deitado. A prevenção é simples, tomar esses remédios com um copo cheio de água e permanecer sentado ou em pé por pelo menos 30 minutos.

Esofagite infecciosa

Fungos, como a candida, e vírus, como herpes e citomegalovírus, podem infectar o esôfago, quase sempre em pessoas com a imunidade comprometida, em quimioterapia, com diabetes descontrolado ou em uso de corticoide, inclusive as bombinhas inalatórias sem enxágue da boca. Dor ao engolir é o sintoma dominante, e o tratamento é dirigido ao agente causador.

Complicações do refluxo não tratado

A maioria das pessoas com DRGE nunca terá complicações. Mas o refluxo intenso e prolongado, sobretudo quando ignorado por anos, pode cobrar um preço:

• Úlceras do esôfago, feridas mais profundas que doem ao engolir e podem sangrar, causando anemia.
• Estenose péptica, o estreitamento do esôfago por cicatrização repetida. A pessoa nota que a comida sólida começa a "entalar". O tratamento envolve dilatação por endoscopia e controle rigoroso do ácido.
• Esôfago de Barrett, a complicação que mais preocupa a longo prazo.

Esôfago de Barrett, o que você precisa saber

Depois de anos de agressão ácida, o revestimento do esôfago pode se transformar, trocando suas células originais por células parecidas com as do intestino. Essa troca é o esôfago de Barrett. Ele não causa sintomas próprios e só é identificado por endoscopia com biópsias.

A importância do Barrett está no risco, pequeno, mas real, de evolução para o adenocarcinoma de esôfago. Em quem tem Barrett sem displasia, esse risco é baixo, inferior a 0,5% ao ano. Ainda assim, a condição exige acompanhamento endoscópico periódico, porque as alterações pré-cancerosas, quando encontradas cedo, podem ser tratadas por endoscopia, sem cirurgia. Ter Barrett não é ter câncer, é ter uma razão a mais para tratar o refluxo direito e não abandonar o seguimento.

Sinais de alarme, quando não dá para esperar

Alguns sinais mudam a urgência da investigação e pedem endoscopia sem demora:

• Dificuldade progressiva para engolir, primeiro sólidos, depois pastosos e líquidos.
• Dor forte ao engolir (odinofagia).
• Perda de peso sem explicação.
• Vômitos persistentes ou vômitos com sangue.
• Anemia ou evidência de sangramento digestivo, como fezes escurecidas.
• Sintomas novos após os 40 ou 50 anos, principalmente em quem nunca teve refluxo antes.

Esses sinais não significam necessariamente doença grave, mas exigem que o esôfago e o estômago sejam examinados por dentro antes de qualquer tratamento prolongado às cegas.

Como o diagnóstico é feito

O diagnóstico começa na conversa. Quando o quadro é típico, azia e regurgitação frequentes, sem sinais de alarme, o médico pode iniciar o tratamento e observar a resposta. A melhora reforça o diagnóstico. Quando há dúvida, sintomas atípicos, sinais de alarme ou má resposta ao tratamento, entram os exames:

• Endoscopia digestiva alta, o exame de imagem inicial. Visualiza o esôfago, o estômago e o duodeno, identifica e gradua a esofagite, diagnostica hérnia de hiato, estenose e esôfago de Barrett, e permite biópsias. No Brasil, onde o câncer de estômago ainda é frequente, a endoscopia costuma ser solicitada com mais liberalidade do que em outros países, o que é razoável.
• pHmetria de 24 horas, um cateter fino mede quanto ácido chega ao esôfago ao longo de um dia inteiro de atividades normais. É o exame que quantifica o refluxo e o correlaciona com os sintomas. Fundamental quando a endoscopia é normal e antes de indicar cirurgia.
• Impedâncio-pHmetria, versão ampliada da pHmetria que detecta também o refluxo não ácido, útil em quem mantém sintomas mesmo tomando a medicação corretamente.
• Manometria esofágica, mede a força e a coordenação das contrações do esôfago e a pressão da válvula. É obrigatória antes da cirurgia antirrefluxo, porque afasta outros diagnósticos que mudam a conduta, como a acalasia, e ajuda a planejar o tipo de válvula cirúrgica.

Os critérios atuais para fechar o diagnóstico vêm do consenso internacional de Lyon, atualizado em 2024. Em resumo, esofagite dos graus B, C ou D na endoscopia, esôfago de Barrett comprovado ou exposição ácida claramente elevada na pHmetria confirmam a doença. Achados leves e isolados, como a esofagite grau A, não bastam sozinhos e pedem confirmação adicional. Essa exigência evita tanto o subtratamento quanto cirurgias indicadas por engano.

O que diz a pesquisa recente

Uma revisão publicada por Katzka e Kahrilas no BMJ em 2020 destaca que a DRGE não é uma doença única, mas um conjunto de apresentações distintas, com esofagite, sem lesão visível, com predomínio de sintomas de garganta e até quadros em que o esôfago é apenas hipersensível ao refluxo normal. Isso explica por que pessoas com sintomas parecidos respondem de formas tão diferentes ao mesmo remédio, e por que o tratamento precisa ser individualizado, sem supressão de ácido indiscriminada para todos (ver no PubMed).

Na mesma direção, o consenso de Lyon 2.0, publicado no periódico Gut em 2024 por Gyawali e colaboradores, refinou as regras do diagnóstico. A esofagite grau B passou a ser aceita como evidência conclusiva de DRGE, e o documento detalha quando os exames funcionais devem ser feitos com ou sem a medicação em uso. O objetivo declarado é personalizar o manejo, confirmando a doença de forma objetiva antes de tratamentos de longo prazo ou invasivos (ver no PubMed).

Tratamento sem remédio, o que realmente funciona

As mudanças de estilo de vida são a base do tratamento, e algumas têm evidência sólida:

• Perder peso, a medida isolada de maior impacto para quem está acima do peso. Poucos quilos a menos já reduzem a pressão abdominal e os episódios de refluxo.
• Jantar mais cedo, encerrando as refeições duas a três horas antes de deitar. Dormir com o estômago cheio é receita de refluxo noturno.
• Elevar a cabeceira da cama em 15 a 20 cm, com calços sob os pés da cama ou travesseiro em cunha. Empilhar travesseiros comuns não funciona, porque dobra o corpo e até aumenta a pressão na barriga.
• Fracionar as refeições, comendo menos volume por vez.
• Parar de fumar e moderar o álcool.
• Dormir preferencialmente sobre o lado esquerdo, posição que deixa a junção do esôfago com o estômago acima do nível do lago de ácido.

E as dietas restritivas? Cortar tudo o que "consta na lista", café, chocolate, cítricos, tomate, de forma universal, não tem bom respaldo científico e empobrece a alimentação sem necessidade. O caminho é identificar os seus gatilhos e restringir apenas o que comprovadamente piora os seus sintomas.

Tratamento com medicamentos

Os inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol, pantoprazol e esomeprazol, são o pilar do tratamento. Eles reduzem a produção de ácido, aliviam os sintomas e cicatrizam a esofagite na grande maioria dos casos. Um detalhe faz enorme diferença e é pouco conhecido, o IBP deve ser tomado 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia, em jejum. Tomado junto com a comida ou à noite de qualquer jeito, ele perde boa parte do efeito. Muitos "casos que não respondem" são, na verdade, casos de uso incorreto.

O tratamento inicial costuma durar de 4 a 8 semanas, seguido de reavaliação. Alguns pacientes conseguem suspender a medicação e usá-la apenas nos períodos de sintomas. Outros, especialmente com esofagite graus C ou D, esôfago de Barrett ou estenose, precisam de uso contínuo para proteger o órgão.

Outras opções incluem os bloqueadores H2, como a famotidina, menos potentes, mas úteis como complemento noturno, os antiácidos e alginatos, que aliviam rapidamente sintomas ocasionais, e a vonoprazana, um bloqueador de ácido de nova geração já disponível no Brasil, com ação mais rápida e potente, usada em casos selecionados, como as esofagites mais graves.

IBP por muito tempo faz mal?

É uma das perguntas mais frequentes do consultório. Estudos observacionais já associaram o uso prolongado de IBP a fraturas, problemas renais, deficiência de vitamina B12 e infecções intestinais. Essas associações são fracas e não comprovam relação de causa e efeito, e o consenso das sociedades de gastroenterologia é claro, quando há indicação correta, o benefício supera com folga o risco. O erro está nos extremos, tomar IBP por anos sem diagnóstico nem reavaliação, ou abandonar por medo um remédio necessário e deixar a esofagite voltar. A dose certa é a menor que controla a doença, revista periodicamente com o médico.

Quando o tratamento não funciona

Cerca de um terço dos pacientes mantém alguma queixa apesar do IBP. Antes de rotular o caso como refratário, vale revisar três pontos. Primeiro, o remédio está sendo tomado do jeito certo, em jejum, antes do café da manhã? Segundo, o diagnóstico está correto? Dispepsia, gastrite, esofagite eosinofílica, acalasia e hipersensibilidade esofágica imitam refluxo e não respondem a antiácido da mesma forma. Terceiro, o que exatamente não melhorou? A azia costuma responder bem ao IBP, já a regurgitação volumosa responde mal, porque o remédio reduz o ácido, mas não impede o volume de subir. Esse é justamente o perfil que mais se beneficia da correção mecânica, a cirurgia.

Nessa fase, os exames funcionais, pHmetria ou impedâncio-pHmetria e manometria, separam quem tem refluxo verdadeiro persistente de quem tem outro diagnóstico. É uma etapa que evita tanto anos de remédio inútil quanto cirurgias mal indicadas.

Cirurgia antirrefluxo, para quem e como

A cirurgia trata o que o remédio não alcança, a mecânica. O procedimento padrão é a fundoplicatura, realizada por videolaparoscopia, através de pequenas incisões. Nela, a hérnia de hiato é reduzida, o hiato do diafragma é fechado ao redor do esôfago e a parte superior do estômago é enrolada em torno do esôfago, criando uma válvula nova. O envolvimento pode ser completo, de 360 graus (fundoplicatura a Nissen), ou parcial (como a fundoplicatura a Toupet), escolha que depende sobretudo da função do esôfago avaliada na manometria.

As principais indicações são:

• Refluxo comprovado que persiste apesar do tratamento clínico correto.
• Regurgitação volumosa que a medicação não controla.
• Hérnia de hiato grande ou com componente de deslizamento importante.
• Complicações, como esofagite grave recorrente e estenose.
• Desejo de não depender de medicação contínua, em especial nos pacientes mais jovens, sempre com a doença objetivamente confirmada.

Os resultados em pacientes bem selecionados são bons e duradouros, cerca de 8 a 9 em cada 10 relatam controle satisfatório dos sintomas anos após o procedimento, a maioria sem medicação diária. A recuperação costuma ser rápida, com internação curta e retorno às atividades em poucas semanas. Como toda cirurgia, tem efeitos possíveis, dificuldade transitória para engolir nas primeiras semanas, sensação de empachamento e mais gases, que tendem a melhorar com o tempo. A discussão franca sobre expectativas faz parte da decisão, e detalhamos esse balanço em cirurgia de refluxo, vale a pena?.

Uma situação especial merece nota, o paciente com obesidade e refluxo. Nesse cenário, a cirurgia bariátrica do tipo bypass gástrico pode ser a melhor opção, porque trata as duas condições de uma vez, enquanto a fundoplicatura isolada tem resultados piores em quem mantém o peso elevado. Essa escolha é individualizada na avaliação.

Acompanhamento, quem precisa repetir a endoscopia

Nem todo paciente com refluxo precisa de endoscopias seriadas. O seguimento endoscópico é reservado a situações específicas:

• Esofagite graus C ou D, nova endoscopia após 8 a 12 semanas de tratamento, para confirmar a cicatrização e procurar Barrett.
• Esôfago de Barrett, endoscopias periódicas com biópsias, em intervalos definidos pelo tamanho do segmento e pela presença ou não de displasia.
• Estenose, controle após as dilatações.
• Sintomas novos ou que mudam de padrão, principalmente dificuldade para engolir.

Fora dessas situações, repetir endoscopia todo ano "para controle" não acrescenta segurança e não é recomendado.

Quando procurar um especialista

Procure avaliação com um cirurgião do aparelho digestivo ou gastroenterologista se você se reconhece em algum destes cenários:

• Azia ou regurgitação duas ou mais vezes por semana, há mais de um mês.
• Uso de antiácidos ou omeprazol por conta própria, de forma repetida, sem diagnóstico.
• Sintomas que voltam sempre que o remédio é suspenso.
• Tosse crônica, rouquidão ou bolo na garganta sem causa definida.
• Qualquer sinal de alarme, entalo, dor ao engolir, perda de peso, anemia ou sangramento.
• Diagnóstico prévio de esofagite grave, estenose ou esôfago de Barrett sem acompanhamento em dia.

O refluxo é uma doença de longo prazo, mas muito tratável. Entre conviver com a queimação diária e viver sem pensar nisso, existe um caminho bem estabelecido, diagnóstico correto, tratamento ajustado ao seu perfil e, quando indicada, uma cirurgia com bom controle dos sintomas a longo prazo.

Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e educativo e não substitui a consulta médica. Se você reconhece os sintomas descritos aqui, procure avaliação individualizada com um especialista.