Cirurgia do Câncer Gástrico

O estômago é o órgão em forma de bolsa que recebe o alimento depois da deglutição, mistura-o e inicia a digestão antes de enviá-lo ao intestino. O câncer gástrico é o tumor maligno que se origina nas células desse órgão. Ele pode acometer diferentes regiões — da junção com o esôfago até a saída para o intestino — e seu comportamento, o prognóstico e o tratamento variam conforme a localização, o tipo e o estágio da doença.

O tipo mais comum, responsável pela grande maioria dos casos, é o adenocarcinoma, que nasce das células que revestem a parede interna do estômago. Existem ainda outros tipos menos frequentes, como os linfomas gástricos, os tumores neuroendócrinos e os tumores estromais gastrointestinais (GIST), que têm origem e tratamento distintos do adenocarcinoma.

Os adenocarcinomas costumam ser agrupados em dois grandes padrões de comportamento: o tipo intestinal, mais associado à sequência de alterações da mucosa ligada ao H. pylori e mais frequente em idades avançadas, e o tipo difuso, que tende a se espalhar pela parede do estômago, pode ocorrer em pessoas mais jovens e, em uma minoria dos casos, tem componente hereditário. Essa distinção não é apenas teórica: ela influencia o modo como o tumor se manifesta, como é avaliado e como é tratado.

A localização também importa. Tumores próximos à junção com o esôfago (cárdia) podem se comportar de forma diferente daqueles situados na porção média ou na saída do estômago. Por isso, mais do que falar em “câncer de estômago” de maneira genérica, o cuidado moderno busca caracterizar com precisão o tipo, o padrão e a localização — informações que, somadas ao estágio, orientam todo o planejamento.

Conhecer os fatores de risco ajuda a entender o porquê das recomendações de prevenção e de investigação. Mas vale uma ressalva importante desde já: ter um fator de risco não significa que a doença vá ocorrer, e muitas pessoas com câncer gástrico não têm nenhum fator identificável. Os fatores apontam tendências de população, não destinos individuais. Ainda assim, alguns elementos aumentam a probabilidade e ajudam a definir quem merece mais atenção:

• Infecção crônica por Helicobacter pylori: é o principal fator de risco modificável. A bactéria provoca inflamação prolongada da mucosa e é considerada um importante fator contribuinte para boa parte dos casos — embora a maioria das pessoas infectadas nunca desenvolva câncer. Por ser tratável, sua identificação e erradicação são uma das principais oportunidades de prevenção.
• Gastrite crônica atrófica e metaplasia intestinal: alterações da mucosa, em geral relacionadas ao H. pylori, que elevam o risco e podem justificar vigilância.
• Alimentação: dieta rica em sal, alimentos defumados, conservados em sal ou ultraprocessados, e pobre em frutas e vegetais frescos.
• Tabagismo e consumo excessivo de álcool.
• História familiar de câncer gástrico e algumas síndromes hereditárias (uma minoria dos casos).
• Alguns tipos de pólipos gástricos e condições como a anemia perniciosa e cirurgias gástricas prévias.
• Idade mais avançada e sexo masculino, fatores não modificáveis associados a maior frequência.

Na forma mais comum (tipo intestinal), o adenocarcinoma gástrico costuma surgir ao longo de muitos anos, a partir de uma sequência de alterações progressivas da mucosa do estômago. De maneira simplificada, essa cadeia segue um caminho:

• Gastrite crônica: inflamação prolongada, frequentemente causada pelo H. pylori.
• Gastrite atrófica: perda progressiva das glândulas normais da mucosa.
• Metaplasia intestinal: o revestimento do estômago passa a se parecer com o do intestino.
• Displasia: as células começam a apresentar alterações consideradas pré-malignas.
• Câncer: quando essas alterações progridem para um tumor.

Vale destacar que nem todo mundo percorre essa cadeia, e percorrer as primeiras etapas não significa que o câncer virá. A maioria das pessoas com gastrite ou mesmo com metaplasia intestinal não desenvolve câncer. A sequência apenas descreve um caminho possível, observado sobretudo no tipo intestinal do tumor.

Esta é uma das maiores fontes de ansiedade — e de confusão. A resposta direta: a gastrite comum não se transforma automaticamente em câncer. A maioria absoluta das pessoas com gastrite nunca terá câncer de estômago.

O que eleva o risco não é a gastrite em si, mas formas específicas de alteração da mucosa — sobretudo a gastrite crônica atrófica e a metaplasia intestinal, e mais ainda a displasia. São essas alterações, e não uma azia ocasional, que merecem atenção e, às vezes, vigilância. Por isso o exame e a biópsia, quando indicados, são tão importantes: eles diferenciam um quadro banal de um que pede acompanhamento.

Quando a endoscopia com biópsia identifica alterações pré-malignas — como atrofia extensa, metaplasia intestinal ou displasia —, pode-se indicar vigilância endoscópica: exames de acompanhamento em intervalos definidos, para detectar precocemente qualquer progressão.

Nem toda alteração exige o mesmo cuidado. A decisão de vigiar, e com que frequência, depende da extensão e do tipo da alteração, da presença de história familiar e de outros fatores de risco. Uma metaplasia limitada, por exemplo, costuma ter conduta diferente de uma alteração extensa ou de uma displasia.

É importante encarar a vigilância sem alarme: ela não significa que o câncer está presente, e sim que existe uma oportunidade de acompanhar de perto e agir cedo, se necessário. Esse acompanhamento é sempre individualizado e definido em conjunto com o médico — não é uma regra única para todos. Quando bem conduzido, transforma uma situação de risco em algo monitorado e sob controle.

Um dos maiores desafios do câncer gástrico é que, nas fases iniciais, ele frequentemente não causa sintomas ou causa queixas vagas, facilmente confundidas com problemas digestivos comuns: má digestão, queimação, leve desconforto no estômago, sensação de estufamento.

Como esses sintomas se parecem muito com os de uma gastrite ou de um refluxo, é comum a pessoa tratar por conta própria com antiácidos por longos períodos, adiando a investigação. O alívio que esses remédios trazem pode dar uma falsa sensação de segurança e mascarar um problema que continua a evoluir por baixo.

Por isso, sintomas digestivos que persistem apesar do tratamento, que mudam de padrão, que vêm acompanhados de emagrecimento ou anemia, ou que aparecem pela primeira vez após certa idade merecem avaliação médica, e não apenas alívio momentâneo. A endoscopia é justamente o exame que diferencia uma queixa banal de algo que precisa de atenção. Veja possíveis causas da dor de estômago.

Alguns sintomas merecem investigação mais ágil, principalmente quando são persistentes, progressivos ou surgem em quem tem fatores de risco:

• Emagrecimento sem causa aparente;
• Dor ou desconforto persistente na parte superior do abdome (região epigástrica);
• Saciedade precoce — sensação de empachamento ou de “ficar cheio” com pouca comida;
• Náuseas e vômitos persistentes, sobretudo vômitos com alimentos;
• Sangramento — vômito com sangue, fezes escuras e com aspecto de piche (melena) ou anemia sem explicação;
• Dificuldade para engolir (disfagia), em especial em tumores próximos à junção com o esôfago;
• Cansaço e perda de apetite persistentes.

Esses sintomas tendem a ser mais relevantes quando são persistentes, quando se combinam (por exemplo, emagrecimento somado a saciedade precoce) ou quando surgem em quem já tem fatores de risco. Um sinal isolado e passageiro raramente significa algo grave — mas a persistência muda a equação.

Quando há suspeita, a investigação combina o exame que confirma o diagnóstico e exames que avaliam a extensão da doença (estadiamento). Os principais são:

• Endoscopia digestiva alta com biópsia: é o exame central. Permite visualizar o interior do estômago e coletar amostras para análise, confirmando o diagnóstico e o tipo de tumor.
• Tomografia computadorizada (TC): avalia a extensão local e a presença de doença em linfonodos e outros órgãos.
• Ecoendoscopia (ultrassom endoscópico): em casos selecionados, ajuda a estimar a profundidade do tumor na parede do estômago e o acometimento de linfonodos próximos.
• Laparoscopia de estadiamento: em situações específicas, um procedimento minimamente invasivo permite inspecionar a cavidade abdominal e detectar disseminação que não aparece nos exames de imagem.
• Exames laboratoriais e outras imagens, conforme cada caso.

O estadiamento — entender o quão avançada está a doença — leva em conta o quanto o tumor penetra na parede do estômago, se há linfonodos comprometidos e se existe disseminação para outros órgãos. É essa informação que orienta todo o plano de tratamento: define se a cirurgia é o melhor primeiro passo, se a quimioterapia deve vir antes, ou se a estratégia será outra. Por isso, é uma etapa cuidadosa, feita antes de qualquer decisão definitiva, e que pode exigir mais de um exame para ser completa.

O tratamento do câncer gástrico é multidisciplinar: envolve cirurgião do aparelho digestivo, oncologista clínico, endoscopista, radiologista, patologista, nutricionista e outros profissionais. Cada um contribui com uma parte do raciocínio — do diagnóstico preciso ao planejamento da cirurgia, do suporte nutricional ao tratamento sistêmico. A conduta é sempre individualizada, definida a partir do tipo, da localização e do estágio do tumor e das condições de saúde da pessoa.

Não existe um único tratamento que sirva para todos. A estratégia muda bastante conforme o estágio, e é por isso que o estadiamento cuidadoso vem sempre antes da decisão. De forma geral:

• Doença muito inicial e superficial: em casos bem selecionados, lesões muito precoces e restritas às camadas mais superficiais podem ser tratadas por ressecção endoscópica, removendo apenas a lesão por dentro, sem cirurgia para retirar o estômago.
• Doença localizada/localmente avançada: costuma combinar quimioterapia perioperatória (antes e depois) com a cirurgia; em alguns cenários, emprega-se quimioterapia e/ou radioterapia conforme a indicação.
• Doença avançada/disseminada: o foco passa a ser o tratamento oncológico sistêmico e o controle de sintomas, com cuidado voltado à qualidade de vida; a cirurgia, quando entra, costuma ter finalidade de aliviar sintomas.

Em muitos centros, os casos são discutidos em reuniões de equipe (os chamados tumor boards), em que diferentes especialistas avaliam os exames juntos e decidem a melhor estratégia. A combinação e a sequência dos tratamentos — o que vem primeiro, o que vem depois — são definidas dessa forma integrada, e não isoladamente. É essa discussão conjunta que constrói o plano mais adequado para cada pessoa, equilibrando a chance de controle da doença com a qualidade de vida.

A cirurgia, quando indicada, é um dos pilares do tratamento com intenção curativa na doença localizada. Seu objetivo é remover o tumor com margem adequada e os linfonodos relacionados. A indicação, a extensão e o momento dependem do estadiamento; nem todos os casos são candidatos à cirurgia, e essa avaliação criteriosa faz parte de um bom tratamento.

A cirurgia do câncer gástrico chama-se gastrectomia e consiste na remoção de parte ou de todo o estômago, junto com os linfonodos da região, seguida da reconstrução do trânsito digestivo. É uma cirurgia de grande porte, mas bem estabelecida, e seu planejamento detalhado faz parte do que torna o procedimento mais seguro. A extensão depende sobretudo da localização e da característica do tumor:

• Gastrectomia parcial (subtotal): remove-se a porção do estômago que contém o tumor, preservando uma parte do órgão. Costuma ser indicada para tumores da porção mais baixa do estômago.
• Gastrectomia total: remove-se todo o estômago. Indicada para tumores em posições mais altas ou que comprometem grande parte do órgão.

Junto à retirada do estômago, faz-se a linfadenectomia — a remoção dos linfonodos ao redor do estômago, por onde o tumor pode se disseminar. O padrão para a maioria dos casos curativos é a chamada linfadenectomia D2, uma retirada mais ampla e organizada desses linfonodos, que permite tratar melhor a doença e analisar com precisão a sua extensão.

A ideia de uma “retirada mais ampla” pode assustar, mas tem uma lógica: remover de forma organizada os linfonodos para os quais o tumor poderia se espalhar é o que dá à cirurgia sua intenção de cura e permite ao patologista informar com precisão o estágio real da doença — o que, por sua vez, orienta a necessidade de tratamento complementar.

Em seguida, o cirurgião reconstrói o trânsito digestivo, religando o tubo digestivo de modo que o alimento volte a percorrer o caminho do esôfago ao intestino. Existem diferentes formas de reconstrução, escolhidas conforme a cirurgia realizada e a anatomia de cada pessoa; o objetivo é restabelecer um trajeto funcional para a alimentação.

Em casos selecionados, a gastrectomia pode ser realizada por técnica minimamente invasiva — videolaparoscópica ou robótica, quando aplicável — em vez da cirurgia aberta. Nessas abordagens, o procedimento é feito por pequenas incisões, com o auxílio de uma câmera e instrumentos delicados.

Quando bem indicada, a via minimamente invasiva pode se associar a menos dor, incisões menores e recuperação mais rápida, mantendo os mesmos princípios oncológicos da cirurgia aberta — inclusive a retirada adequada dos linfonodos. O ponto essencial é que a qualidade oncológica da operação não é sacrificada em nome de cicatrizes menores.

A escolha da via de acesso depende da localização e do estágio do tumor, das condições de saúde da pessoa, de cirurgias prévias e da avaliação da equipe. Não existe técnica universalmente superior: o que define a melhor abordagem é o conjunto desses fatores, discutido caso a caso. Em algumas situações, a cirurgia aberta continua sendo a escolha mais segura e adequada.

Uma dúvida frequente — e uma das que mais geram medo antes da cirurgia — é como fica a vida sem parte ou sem todo o estômago. A boa notícia é que o organismo se adapta: outras partes do tubo digestivo assumem funções e, com o tempo, a maioria das pessoas retoma uma rotina alimentar satisfatória. Isso exige ajustes e acompanhamento, especialmente após a gastrectomia total:

• Refeições menores e mais frequentes: como o reservatório do estômago foi reduzido ou retirado, come-se menos por vez, várias vezes ao dia.
• Mastigação e ritmo: comer devagar e mastigar bem facilitam a digestão e a adaptação.
• Suporte nutricional: o acompanhamento com nutricionista ajuda a manter o peso e a ingestão adequada de nutrientes.
• Reposição de vitaminas e minerais: pode ser necessária a suplementação de vitamina B12 (muitas vezes injetável após a gastrectomia total), ferro, cálcio e outras, conforme avaliação.

É comum, nos primeiros meses, haver perda de peso e um período de adaptação até que o corpo encontre um novo equilíbrio. Com paciência, acompanhamento e orientação adequada, a maioria das pessoas estabiliza o peso e retoma uma alimentação variada e prazerosa, ainda que em porções menores. O suporte da equipe nessa fase faz grande diferença.

A recuperação após a gastrectomia envolve um período de internação, retomada progressiva da alimentação e cuidados de reabilitação. Muitos serviços adotam protocolos de recuperação acelerada (ERAS), que reúnem boas práticas baseadas em evidência — como controle da dor sem excesso de opioides, mobilização precoce, retorno gradual e cuidadoso da dieta e atenção à nutrição — para tornar a recuperação mais segura e previsível.

O tempo até a retomada das atividades varia conforme a extensão da cirurgia, a via de acesso e as condições de cada pessoa. Nos primeiros dias e semanas, a alimentação avança de líquidos para consistências mais sólidas de forma gradual, respeitando a tolerância individual. As orientações pós-operatórias, incluindo a progressão alimentar, os cuidados com a ferida e os sinais de alerta que indicam buscar ajuda, são sempre individualizadas e fornecidas pela equipe.

Concluído o tratamento, o seguimento com consultas e exames periódicos é parte essencial do cuidado. Ele permite acompanhar a recuperação, monitorar a nutrição (peso, vitaminas e minerais), identificar e manejar efeitos de longo prazo e detectar precocemente qualquer sinal de retorno da doença.

O seguimento é também um espaço de cuidado mais amplo: ajustar a alimentação, tratar eventuais carências nutricionais, apoiar a recuperação física e acolher o impacto emocional do tratamento. A frequência e os exames são definidos individualmente, conforme o estágio inicial, o tratamento realizado e a evolução de cada pessoa, sempre com o suporte da equipe multidisciplinar.

Não há como garantir que o câncer gástrico não ocorra, mas é possível reduzir o risco com medidas que atuam sobre os principais fatores modificáveis:

• Investigar e tratar o H. pylori quando indicado — a medida modificável de maior impacto;
• Não fumar e moderar o consumo de álcool;
• Alimentação equilibrada, rica em frutas, vegetais e fibras e com menos sal, defumados e ultraprocessados;
• Manter peso saudável e praticar atividade física;
• Não ignorar sintomas digestivos persistentes e fazer a investigação recomendada, especialmente com fatores de risco ou história familiar.

Vale lembrar que essas medidas fazem bem à saúde de modo geral e não dependem de ninguém ter um fator de risco específico. Elas não oferecem garantia absoluta, mas somam — e, no caso do H. pylori, o tratamento quando indicado tem impacto comprovado na redução do risco ao longo do tempo. Conheça os principais fatores de risco do câncer de estômago e como preveni-los.

• “Quem tem H. pylori vai ter câncer.” Falso. A infecção aumenta o risco, mas a grande maioria das pessoas com H. pylori nunca desenvolve câncer. O tratamento da bactéria, quando indicado, é justamente uma forma de reduzir esse risco.
• “Toda gastrite vira câncer.” Falso. A gastrite comum não se transforma automaticamente em câncer; apenas formas específicas (atrófica, com metaplasia ou displasia) elevam o risco e podem pedir acompanhamento.
• “Sem sintomas, não há com o que se preocupar.” Cuidado: o câncer gástrico inicial costuma ser silencioso. Por isso, sintomas persistentes ou fatores de risco justificam investigação.
• “Não dá para viver sem o estômago.” Falso. É possível viver sem o estômago; o trânsito digestivo é reconstruído e o organismo se adapta, com ajustes alimentares e suporte nutricional.
• “Cirurgia espalha o câncer.” Falso. A cirurgia oncológica é planejada para remover o tumor e os linfonodos de forma controlada e é um dos pilares do tratamento curativo na doença localizada.