Cirurgia de Refluxo e Hérnia de Hiato

Refluxar um pouco é normal: todos nós temos pequenos episódios de retorno do conteúdo do estômago para o esôfago ao longo do dia, sobretudo após as refeições, sem que isso signifique doença. O problema começa quando esse retorno se torna frequente, intenso ou prolongado a ponto de gerar sintomas que incomodam ou de lesionar a mucosa do esôfago — é o que chamamos de doença do refluxo gastroesofágico, ou DRGE.

Na base do problema está uma falha na barreira que separa o esôfago do estômago. O esfíncter inferior do esôfago — um anel muscular que deveria se fechar após a passagem do alimento — relaxa em momentos inadequados ou perde tônus, permitindo que ácido, enzimas e alimentos subam e irritem uma mucosa que não é feita para suportar esse contato. O esôfago, ao contrário do estômago, não tem uma camada protetora robusta contra a acidez, e é por isso que o refluxo repetido o agride.

É uma condição comum, que afeta uma parcela significativa da população e impacta bastante a qualidade de vida quando não é bem cuidada — atrapalhando o sono, a alimentação e o bem-estar do dia a dia. A boa notícia é que, na maioria das pessoas, o refluxo é controlado com medidas simples; e, mesmo quando isso não basta, existem caminhos eficazes de investigação e tratamento. Entenda melhor o refluxo gastroesofágico.

O hiato é a abertura natural do diafragma por onde o esôfago passa do tórax para o abdome, indo se conectar ao estômago. Na hérnia de hiato, essa abertura se alarga e parte do estômago desliza para dentro do tórax. Nem toda hérnia de hiato causa sintomas — muitas são pequenas e descobertas por acaso em uma endoscopia —, mas ela pode enfraquecer a barreira antirrefluxo e, por isso, está frequentemente associada à DRGE. Existem tipos diferentes, com comportamentos distintos:

• Hérnia por deslizamento (tipo I): é de longe a mais comum. A junção entre o esôfago e o estômago desliza para cima, para o tórax. Costuma ser pequena e relacionar-se principalmente ao refluxo.
• Hérnia paraesofágica (tipos II, III e IV): parte do estômago — e, em casos avançados, outros órgãos — sobe para o tórax ao lado do esôfago, enquanto a junção pode permanecer no lugar ou também migrar. São menos frequentes, tendem a ser maiores e exigem atenção especial, pois podem dar sintomas de compressão e, raramente, complicações mais sérias.

Essa distinção importa porque muda a conduta: hérnias por deslizamento pequenas costumam ser apenas acompanhadas, com tratamento voltado ao refluxo quando ele existe, enquanto hérnias paraesofágicas volumosas ou sintomáticas têm avaliação cirúrgica mais cuidadosa. O tamanho da hérnia, os sintomas que ela provoca e a presença de complicações pesam mais na decisão do que a simples existência do achado em um exame. Saiba mais sobre a hérnia de hiato.

É comum confundir os dois, mas refluxo e hérnia de hiato não são a mesma coisa. A hérnia é uma alteração anatômica (parte do estômago no tórax); o refluxo é um fenômeno funcional (o conteúdo gástrico que sobe). Eles se relacionam porque a hérnia de hiato desloca e enfraquece o esfíncter inferior do esôfago, prejudica o apoio que o diafragma dá a essa região e facilita o refluxo.

Ainda assim, a relação não é obrigatória: há quem tenha hérnia de hiato sem nenhum refluxo significativo e quem tenha refluxo importante sem hérnia. Por isso o tratamento não se baseia apenas na presença da hérnia na endoscopia, e sim no conjunto — sintomas, achados dos exames e impacto na vida da pessoa.

Os sintomas mais característicos, chamados de típicos, são os que mais ajudam no diagnóstico:

• Azia (pirose): sensação de queimação atrás do osso do peito (esterno), que pode subir em direção à garganta, geralmente após as refeições ou ao deitar.
• Regurgitação: retorno de líquido ácido ou de restos alimentares até a boca, sem náusea ou esforço para vomitar, muitas vezes ao se inclinar ou deitar.

A azia tende a piorar após refeições grandes ou gordurosas, ao deitar e ao se curvar para a frente, e costuma aliviar com antiácidos. A regurgitação, por sua vez, é uma das queixas que mais incomodam e que menos respondem aos medicamentos, o que tem peso na hora de avaliar o tratamento.

Quando esses sintomas são frequentes e respondem ao tratamento antiácido, a chance de ser DRGE é alta. A intensidade dos sintomas, porém, nem sempre acompanha a gravidade das lesões: há pessoas com muita azia e esôfago praticamente normal, e outras com pouca queixa e esofagite importante. É por isso que, em casos selecionados, os exames complementam a avaliação clínica.

Nem sempre o refluxo se apresenta como azia. Em parte das pessoas, ele se manifesta por sintomas fora do esôfago, que podem confundir e levar a buscas em outras especialidades antes do diagnóstico:

• Tosse crônica seca, que não melhora com tratamentos habituais;
• Rouquidão e alterações da voz, sobretudo pela manhã;
• Pigarro e sensação de algo parado na garganta (globus);
• Dor torácica não cardíaca: dor no peito que pode imitar um problema do coração e que, depois de afastada a causa cardíaca, pode estar relacionada ao esôfago;
• Sintomas respiratórios como piora de asma e crises noturnas, além de desgaste do esmalte dentário em alguns casos.

Vários fatores favorecem o refluxo, alguns modificáveis e outros não. Conhecê-los ajuda no controle dos sintomas:

• Excesso de peso e aumento da circunferência abdominal, que elevam a pressão sobre o estômago;
• Presença de hérnia de hiato, sobretudo as maiores;
• Gravidez, pelas mudanças hormonais e pela pressão do útero;
• Alimentação: refeições volumosas, gordurosas, frituras, cafeína, bebidas alcoólicas, refrigerantes e alimentos muito condimentados em pessoas sensíveis;
• Tabagismo, que reduz o tônus do esfíncter;
• Deitar logo após comer e fazer refeições próximas ao horário de dormir;
• Alguns medicamentos podem relaxar o esfíncter ou irritar a mucosa — ajustes, quando cabíveis, devem ser conversados com o médico.

A resposta a cada um desses fatores varia de pessoa para pessoa. Identificar os gatilhos individuais costuma ser uma das partes mais úteis do tratamento.

Sentir azia depois de um exagero alimentar, de vez em quando, não significa ter doença do refluxo. Falamos em DRGE quando o quadro tem persistência e repercussão. Alguns sinais ajudam a diferenciar:

• Frequência: sintomas que ocorrem várias vezes por semana, de forma repetida ao longo de semanas ou meses;
• Impacto: queixas que atrapalham o sono, a alimentação ou a rotina;
• Necessidade frequente de antiácidos para passar o dia;
• Presença de lesão no esôfago já demonstrada em endoscopia, mesmo com poucos sintomas.

O refluxo ocasional costuma responder a ajustes simples e não exige investigação. Já o quadro persistente merece avaliação médica para confirmar o diagnóstico, medir a gravidade e planejar o tratamento.

Quando o refluxo é intenso e mantido por muito tempo, a exposição repetida da mucosa ao ácido pode levar a complicações. Elas não acontecem com todo mundo, mas justificam não negligenciar o quadro:

• Esofagite: inflamação da mucosa do esôfago, que pode variar de leve a grave. Entenda o que é a esofagite.
• Estenose: estreitamento do esôfago pela cicatrização de lesões repetidas, que pode dificultar a passagem do alimento;
• Esôfago de Barrett: alteração da mucosa do esôfago em resposta à agressão crônica pelo ácido. É uma condição que requer acompanhamento, pois se associa a um risco aumentado de transformação ao longo do tempo. Saiba mais sobre o esôfago de Barrett.

Em quadros típicos e leves, o diagnóstico pode ser clínico e o tratamento iniciado sem exames. Quando há dúvida, sinais de alarme, sintomas persistentes ou quando se cogita cirurgia, alguns exames ajudam a entender o caso com precisão:

• Endoscopia digestiva alta: visualiza diretamente o esôfago e o estômago, identifica esofagite, hérnia de hiato, estenose e o esôfago de Barrett, e permite biópsias quando necessário.
• pHmetria / impedâncio-pHmetria: mede a quantidade e o tempo de exposição ácida no esôfago ao longo de 24 horas e correlaciona os episódios com os sintomas. É especialmente útil para confirmar o refluxo antes de uma cirurgia ou em sintomas atípicos.
• Manometria esofágica: avalia a força e a coordenação dos movimentos do esôfago e o funcionamento do esfíncter. É importante antes da cirurgia para planejar a técnica e afastar distúrbios da motilidade.
• Esofagograma (estudo contrastado): exame de imagem com contraste que ajuda a avaliar a anatomia, o tamanho e o tipo da hérnia de hiato, sobretudo nas hérnias maiores.

Vale destacar que a endoscopia pode ser normal em pessoas que realmente têm refluxo: boa parte dos casos cursa sem lesão visível (a chamada doença do refluxo não erosiva). Por isso, quando o exame é normal mas os sintomas persistem ou há dúvida diagnóstica, a pHmetria ganha importância para documentar objetivamente o refluxo.

Nem todos os exames são necessários em todos os casos. A combinação é escolhida conforme as queixas, os achados e o objetivo — confirmar o diagnóstico, medir a gravidade, descartar outras causas ou planejar o tratamento. Antes de uma cirurgia, em particular, costuma-se reunir endoscopia, pHmetria e manometria para construir uma decisão bem fundamentada.

O tratamento da maioria das pessoas com refluxo é clínico e combina mudanças de estilo de vida com medicamentos. As medidas comportamentais e posturais são a base e, em casos leves, podem ser suficientes:

• Perder peso quando há excesso, uma das medidas de maior impacto;
• Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar nas 2 a 3 horas após as refeições;
• Fracionar as refeições, comendo menos por vez e evitando excessos à noite;
• Reduzir gatilhos alimentares identificados, álcool e tabagismo;
• Evitar roupas muito apertadas na cintura.

Entre os medicamentos, os inibidores da bomba de prótons (IBP) — como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol e similares — são os mais eficazes para reduzir a produção de ácido, aliviar os sintomas e cicatrizar a esofagite. Costumam ser tomados antes das refeições, e o efeito pleno aparece após alguns dias de uso contínuo. Antiácidos de ação rápida, alginatos e outros fármacos podem ser usados como apoio para o alívio pontual. A escolha do medicamento, da dose e do tempo de tratamento deve ser sempre orientada por um médico, com reavaliações periódicas.

O tratamento clínico controla muito bem os sintomas na maioria dos casos, mas tem limites importantes que precisam ser considerados, especialmente quando o quadro é crônico:

• Os medicamentos reduzem o ácido, mas não corrigem a barreira antirrefluxo nem a hérnia de hiato. Por isso, os sintomas tendem a retornar quando a medicação é interrompida em quem tem doença significativa;
• Parte das pessoas mantém sintomas mesmo em uso de medicação, sobretudo a regurgitação, que responde menos aos IBP;
• O uso prolongado exige acompanhamento médico para reavaliar periodicamente a necessidade, a dose e eventuais cuidados associados.

Reconhecer essas limitações ajuda a entender por que, em algumas situações, a cirurgia entra na conversa — não como substituta universal dos remédios, mas como alternativa para casos selecionados. Veja quando a cirurgia de refluxo vale a pena.

A decisão pela cirurgia é sempre individualizada e apoiada em exames. De forma geral, ela costuma ser considerada quando:

• Os sintomas persistem apesar do tratamento clínico bem feito, com medicação adequada;
• Há dificuldade ou intolerância em manter a medicação a longo prazo, ou preferência por evitar o uso contínuo, em casos selecionados;
• Predomina a regurgitação, que responde menos aos medicamentos;
• Existem complicações, como esofagite grave que não cicatriza ou estenose;
• Há hérnia de hiato volumosa ou paraesofágica com sintomas.

Antes de indicar a cirurgia, é importante confirmar o diagnóstico de refluxo (geralmente com pHmetria) e avaliar a motilidade do esôfago (manometria), porque esses dados ajudam a prever o benefício e a escolher a técnica mais adequada para cada pessoa. A cirurgia tende a funcionar melhor justamente em quem tem refluxo bem documentado e boa resposta inicial aos medicamentos — daí a importância de uma seleção criteriosa.

É igualmente importante alinhar expectativas: a cirurgia não é um caminho obrigatório para quem tem refluxo, e o objetivo é melhorar a qualidade de vida e o controle dos sintomas em casos bem selecionados. A decisão deve ser construída em conjunto, pesando benefícios, possíveis efeitos do pós-operatório e as preferências de cada pessoa.

A cirurgia antirrefluxo mais utilizada é a fundoplicatura, realizada na maioria das vezes por videolaparoscopia — técnica minimamente invasiva, com pequenas incisões, uma câmera e instrumentos finos. A ideia central é reconstruir a barreira que evita o refluxo.

No procedimento, quando há hérnia de hiato, o estômago é reposicionado no abdome e a abertura alargada do diafragma é reparada (fechamento do hiato). Em seguida, a parte superior do estômago (fundo gástrico) é envolvida em torno da porção inferior do esôfago, criando uma válvula que reforça o esfíncter. Esse envolvimento pode ser total ou parcial, e a escolha leva em conta os achados da manometria e as características de cada caso.

A fundoplicatura total (em que o estômago envolve todo o contorno do esôfago) e a parcial (em que o envolvimento é incompleto) têm cada uma seu lugar. Em geral, quando a manometria mostra que o esôfago se contrai bem, é possível optar por um envolvimento mais completo; quando há alterações da motilidade, uma fundoplicatura parcial pode ser preferida para reduzir o risco de dificuldade para engolir. Essa personalização é uma das razões pelas quais os exames pré-operatórios são tão importantes.

Em situações selecionadas, a cirurgia pode ser feita pela via robótica, que oferece visão tridimensional ampliada e instrumentos articulados, o que pode facilitar a dissecção em regiões de difícil acesso. Tanto a videolaparoscopia quanto a robótica são abordagens minimamente invasivas; não existe uma via universalmente superior, e a definição da técnica e do tipo de fundoplicatura é individualizada, conforme a anatomia, o tipo e o tamanho da hérnia, a motilidade do esôfago e a avaliação pré-operatória como um todo.

As hérnias paraesofágicas maiores merecem um olhar à parte. Quando volumosas, podem causar sintomas como sensação de empachamento, dor no peito ou nas costas, falta de ar após as refeições, dificuldade para engolir e até anemia. Nessas situações, a correção cirúrgica é avaliada com mais atenção, mesmo quando o refluxo não é o sintoma principal.

Na correção de uma hérnia paraesofágica volumosa, o estômago (e eventuais outros órgãos que tenham subido) é trazido de volta ao abdome, o saco herniário é tratado e o hiato é reparado, geralmente associando-se uma fundoplicatura. Por serem hérnias maiores, esses procedimentos costumam ser tecnicamente mais elaborados e exigem planejamento individualizado.

A maioria das pessoas com hérnia de hiato, no entanto, tem quadros estáveis e acompanhados com tranquilidade. A diferenciação entre o que pode ser observado e o que merece cirurgia é exatamente o papel da avaliação especializada, que pondera tamanho, sintomas, idade, condições de saúde e riscos de cada escolha. Entenda quando a hérnia de hiato precisa de cirurgia.

A recuperação após a cirurgia minimamente invasiva costuma ser mais rápida do que a da cirurgia aberta, com menos dor nas incisões e retorno gradual às atividades ao longo de dias a poucas semanas. O período de internação costuma ser curto, e o tempo exato de cada etapa varia conforme o caso, a técnica empregada, o tipo de hérnia corrigida e a evolução de cada pessoa. Esforços físicos intensos e o levantamento de peso são liberados de forma escalonada, para proteger a cicatrização da região do hiato.

A alimentação segue uma progressão de consistência: começa por líquidos, evolui para pastosos e, aos poucos, retorna a alimentos mais sólidos, conforme orientação. Esse cuidado dá tempo para a região operada cicatrizar e para a nova válvula se acomodar, evitando que alimentos muito sólidos forcem a área ainda inchada. Hidratação, refeições menores e mais frequentes, mastigação cuidadosa e a opção por alimentos macios fazem diferença nesse período.

Alguns efeitos são esperados no início do pós-operatório e tendem a melhorar com o tempo. Conhecê-los de antemão ajuda a passar por essa fase com mais tranquilidade e a não se assustar com sensações que costumam ser passageiras:

• Disfagia transitória: dificuldade ou sensação de que o alimento desce mais devagar, comum nas primeiras semanas pelo edema (inchaço) da região operada. Costuma diminuir progressivamente, e a dieta de consistência ajustada existe justamente para acompanhar essa fase com segurança.
• Gas-bloat (distensão por gases): sensação de estufamento, dificuldade de arrotar e aumento de gases, porque a nova válvula também dificulta o retorno do ar deglutido. Tende a melhorar com o tempo e com ajustes alimentares, como comer devagar, evitar engolir ar e dispensar bebidas gaseificadas no início.
• Mudanças passageiras no hábito intestinal e saciedade mais precoce nas primeiras semanas, à medida que o organismo se adapta.

Na maioria das pessoas, esses sintomas são leves e temporários. Quando persistem por mais tempo ou incomodam bastante, devem ser conversados no acompanhamento, que pode orientar ajustes na dieta e na conduta. Os cuidados pós-operatórios — dieta orientada, retomada progressiva dos esforços, uso correto de eventuais medicações e comparecimento às consultas de revisão — são parte importante do resultado e devem ser seguidos conforme a orientação individual.

• “Toda hérnia de hiato precisa de cirurgia.” Falso. Muitas são pequenas, não dão sintomas e apenas são acompanhadas.
• “Refluxo é só um incômodo, não precisa tratar.” Nem sempre. O refluxo persistente pode causar complicações e merece avaliação.
• “Quem opera nunca mais tem refluxo.” Impreciso. A cirurgia melhora o quadro na maioria dos casos selecionados, mas os resultados são individuais e o acompanhamento continua sendo importante.
• “Tomar omeprazol para sempre é a única saída.” Falso. O tratamento é individualizado; há quem mantenha medicação, quem ajuste hábitos e quem se beneficie de cirurgia.
• “Azia e dor no peito são sempre refluxo.” Perigoso. Dor no peito exige afastar causa cardíaca antes de atribuir ao esôfago.